Aufnahmeantrag

An die
Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik,
Biometrie und Epidemiologie e.V. (GMDS)
Industriestraße 154

D-50996 Köln
   
Ich bitte um Aufnahme als Mitglied in die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds) e.V.
 
Frau
Herr
Name:
Vorname:
Akadem. Titel:
 
Privatanschrift *)
Straße / Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Dienstanschrift *)
Firma/Institution:
Straße / Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
   
Persönliche Angaben:  
   
Geburtsdatum:
   
Akademischer / beruflicher Werdegang:
   
Ich bin einverstanden mit der Aufnahme der E-Mail-Adresse in den gmds-Verteiler:
Ja
Nein
   
Ich möchte aufgenommen werden als:
Ordentliches Mitglied (nur Akademiker/innen) € 75,00
Mitglied Sektion Med. Dokumentation € 50,00
beantrage ich Beitragsvergünstigung  
  GI, Mitglieds-Nr:     ____________________ € 60,00
  DGEpi Mitglieds-Nr: ____________________ € 60,00
  DVMD Mitglieds-Nr: ____________________ € 79,00
Jungmitglieder € 37,50
Studentische Mitgliedschaft € 00,00
Seniorentarif (50% des letzten Beitrags)  
   
Ort und Datum:
   
Unterschrift: _____________________________________
   
Mit der elektronischen Erfassung der personenbezogenen Daten erkläre ich mich einverstanden.
   

Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an:
Frau Beatrix Behrendt, Geschäftsführerin
Tel.: 0221 – 37 99 47 55, Fax : 0221 – 37 99 47 56
Email: info@gmds.de, Internet: www.gmds.de

*) Post erbeten an / Zutreffendes bitte ankreuzen!